Dossier d’inscription

Merci de bien vouloir remplir et me faire parvenir le questionnaire ci-dessous, au moins 24 heures avant la consultation.

  1. (requis)
  2. (requis)
  3. (une adresse email est requise)
  4. (requis)
  5. (requis)
  6. (requis)
  7. Sexe
  1. Votre travail est
  1. Hérédité (frères, sœurs, père, mère, grands-parents, oncles et tantes)





  1. Maladies et problèmes de santé de l’enfance






  1. Santé depuis l'enfance









  1. Goûts



  1. Sexualité
  1. J'ai lu la page expliquant le déroulement de la consultation homéopathique. J'affirme par la présente avoir été avisé que le bilan homéopathique ne constitue pas un diagnostic médical, cet acte ne pouvant être posé que par un médecin. Je déclare également avoir déjà consulté un médecin afin d'obtenir son diagnostic pour mes problèmes de santé.
  1. Captcha
 

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Pour toute question, n’hésitez-pas à me contacter.



 

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